Fraude al Sistema de Salud

Los casos de fraude al sistema de salud han sido una gran preocupación que ha resultado en la pérdida de millones de dólares por parte de las compañías de seguro médico. Además, han dificultado que las instituciones y profesionales de salud proporcionen servicios médicos asequibles. Por lo que el gobierno estatal de California se ha enfocado en tomar distintas medidas, y elaborar programas con la finalidad de investigar y procesar estos casos. Este incremento de las investigaciones ha traído como consecuencia que se le imputen cargos por este delito a algunos profesionales de la salud que en realidad son inocentes. 

Debido a que todas estas sanciones pueden afectar su vida gravemente, debe contactar a un abogado lo antes posible del bufete California Criminal Lawyer Group, ubicado en Anaheim, California. Nuestros profesionales cuentan con la experiencia y preparación necesaria para establecer una defensa sólida con la cual se logre evitar una condena, o negociar una reducción de sus cargos con el fiscal. 

¿Cuál es la definición legal de este delito?

También denominado fraude de Medicare, este delito está consagrado en el artículo 550 PC, y forma parte de la categoría de delitos de cuello blanco. Esta disposición prohíbe a los profesionales de la salud realizar lo siguiente:

• Cobrar en exceso por servicios de atención médica.
• Cobrar servicios no suministrados.
• Inflar el costo de cada procedimiento o servicio médico.
• Conceder o recibir sobornos. 
• Realizar procedimientos o servicios médicos innecesarios.

Ahora bien, este delito también es comúnmente conocido como:

• Fraude de Medicare.
• Fraude en la facturación del seguro médico.
• Fraude de HMO. 

Este tipo de fraude ha incrementado debido a que los profesionales de salud han descubierto distintas formas de tergiversar información para reclamar pagos que no les corresponden a las compañías aseguradoras, en violación de la disposición 550 PC. 

¿Cuáles son los tipos de fraude?

El artículo 550 PC prohíbe una serie de actos fraudulentos relacionados con el fraude al sistema de salud. Estos son los siguientes:

1.  Reclamar el pago de un servicio médico o procedimiento no brindado. De conformidad con el artículo 550 PC, es ilegal presentar un reclamo para el pago de cualquier tipo de servicio o procedimiento de salud que no haya sido otorgado. Por lo tanto, si le cobra a una compañía aseguradora por un servicio no proporcionado, es probable que se imputen cargos en su contra por este delito. 

2.  Reclamar pagos en base a declaraciones falsas o fraudulentas. Si intenta recibir beneficios de atención médica al realizar declaraciones falsas, estará perpetrando este delito. Por lo que debemos tener en cuenta que con declaración deshonesta o engañosa se incluyen las siguientes: 

• Realizar un procedimiento a un paciente que no lo necesitaba o buscaba. 
• Cobrar a la compañía aseguradora un servicio o procedimiento más costoso que el realizado. 
• Cobrar a los pacientes que poseen pólizas de seguro médico el mismo monto que a aquellos que pagan con su propio dinero. 

3.  Facturar el doble.  La disposición mencionada prohíbe a los profesionales de salud intentar cobrar a una compañía aseguradora el doble, a pesar de haber realizado un solo procedimiento o brindado un único servicio. Además, prohíbe la asistencia, complicidad y conspiración con otra persona para intencionalmente realizar varias solicitudes de pago del mismo servicio o procedimiento de atención médica con el propósito de cometer un fraude. 

4.  Informar sobre los servicios que se cobraron a un costo menor, pero no sobre los cobrados a un costo mayor. La prohibición incluye solicitar o conspirar con cualquier individuo para reclamar el pago de servicios que se facturaron a un costo menor, sin presentar la facturación de los servicios que se cobraron a un costo mayor del debido. 

5.  Elaborar documentos para respaldar una pretensión falsa. Consiste en elaborar documentos como fundamento de una pretensión falsa con el fin de obtener los beneficios de atención médica. 

¿Cuáles elementos constituyen este delito?

Para demostrar que es culpable de este hecho punible, el fiscal debe demostrar que llevó a cabo alguna de las conductas indicadas anteriormente. Además, deberá demostrar por encima de cualquier duda razonable, los siguientes elementos:

1. El conocimiento de que su pretensión es falsa o engañosa. Esto implica que sólo será declarado culpable por el delito si el fiscal demuestra que usted estaba consciente de que la solicitud realizada a la compañía aseguradora era fraudulenta o estaba fundada en declaraciones falsas.
2. Intención de defraudar. Únicamente será condenado si el fiscal logra demostrar que usted planeaba defraudar a la compañía aseguradora o a otro individuo. Por lo que, deben probar que actuó de forma fraudulenta o llevó a cabo actos engañosos con la finalidad de obtener una ventaja injusta sobre otro individuo o la compañía aseguradora. 

Es importante resaltar que el tribunal puede determinar que usted actuó con la intención de cometer un fraude si tenía el propósito de causar una pérdida o un perjuicio. De lo contrario, no será condenado.

¿Cuáles sanciones contempla la ley?

Si el fiscal prueba los elementos mencionados anteriormente satisfactoriamente, se le impondrán sanciones severas. En este sentido, las sanciones exactas que deberá enfrentar dependerán de la suma de la pretensión falsa. Por su parte, si esta era de $950 o menos, la pena será menor. Además, si es acusado de facturar el doble, entonces la pena dependerá de si el monto total de lo reclamado era de $950 o más en un periodo de un año.

Si reclamó a la compañía aseguradora el pago de una suma menor a $950, entonces el fiscal imputará cargos por delito menor, para el cual están previstas las siguientes sanciones:

• Una multa máxima de $1.000.
• Una pena máxima de 180 días de cárcel. 

En cambio, si la suma que solicitó era de $950 o mayor, el hecho punible constituye un wobbler. Esto significa que la fiscalía puede imputar los cargos por delito menor o delito grave, según lo considere adecuado. Si deciden imputar cargos por delito menor, la condena acarrea las siguientes sanciones:

• Un periodo máximo de un año de cárcel.
• Una multa máxima de $10.000.

En cambio, para los casos de delito grave las sanciones previstas si es condenado, son las siguientes:

• Libertad condicional conjuntamente con un año de cárcel. 
• Encarcelamiento de 2, 3 o 5 años. 
• La posibilidad de que se imponga hasta $50.000 de multa, o el doble de la suma que se obtuvo del fraude. 

Además, los profesionales de salud que sean condenados por este tipo de fraude pueden perder la licencia para el ejercicio de su profesión. En este sentido, el tribunal puede decidir entre suspenderla o revocarla. Esto puede afectar gravemente a los médicos y enfermeras debido a que es posible que no puedan volver a ejercer. 

Si no incurrió en la conducta por la cual está siendo acusado y es condenado, sería injusto que sea sometido a una pena de cárcel, el pago de multas y la suspensión de su licencia profesional sin haber realizado conductas indebidas. Es por esto que es esencial contratar un abogado defensor experimentado, quien podrá asegurarse de que se respeten sus derechos, además de implementar la defensa más apropiada según las circunstancias del caso para evitar la imposición de las sanciones mencionadas anteriormente.

¿Cuáles argumentos defensivos pueden presentarse?

Existen varios argumentos defensivos disponibles para combatir los cargos por este delito, los cuales son utilizados por los abogados defensores con el propósito de que los cargos sean retirados o reducidos. Asimismo, el abogado evaluará las circunstancias específicas del caso para establecer cuál es el más adecuado para aumentar las probabilidades de lograr un resultado favorable, pero algunos de los más comunes son las siguientes:

• Falta de conocimiento. Su abogado defensor puede argumentar que no actuó con conocimiento de que la solicitud de pago que estaba presentando estaba fundada en declaraciones falsas. Además, es posible que incluso profesionales con experiencia cometan errores con la facturación de servicios médicos. Por lo que puede indicar que se equivocó al llenar el formulario incorrecto, o estaba confundido sobre un hecho en específico al realizar su solicitud, con el propósito de que sea absuelto de los cargos por la inexistencia del conocimiento que requiere la disposición.
• No tenía el propósito de defraudar. Es necesario que la fiscalía también demuestre que su objetivo era defraudar a la compañía de seguros médicos, o a un individuo en específico. Por lo que un abogado puede contradecir la presencia de este elemento al probar al tribunal que no tenía la intención de cometer un fraude, para que así no sea declarado culpable.

¿Cuáles delitos se relacionan con éste?

Existen ciertos delitos regulados en la ley de California, que están estrechamente vinculados, pudiendo ser imputados adicionalmente, o de forma alternativa al que hemos explicado. A continuación, conoceremos cuáles son. 

• Fraude de Medi-Cal. Uno de los seguros públicos del estado de California es denominado “Medi-Cal”. Este tiene el objetivo de ayudar a las familias de escasos recursos conformadas por hijos menores de edad, mujeres embarazadas o personas mayores que padecen una discapacidad o ciertas enfermedades. 

De conformidad con el artículo 14014 WIC, se entiende que se comete un fraude contra este seguro cuando se concede información falsa para cumplir con los requisitos de elegibilidad del seguro, u otra persona califica para el seguro debido a que usted concedió información falsa. Debido a que se trata de un seguro médico, cometer un fraude contra el mismo puede conducir a que se le imputen cargos en virtud del artículo 550 PC, aunque también es posible que sea imputado como un cargo adicional. 

Alguno de los actos que pueden hacerlo incurrir en este delito son los siguientes:

• Realizar declaraciones falsas para recibir los beneficios del seguro de Medi-Cal.
• Presentar deliberadamente una declaración falsa para el pago de un beneficio del programa. 
• Solicitar el pago de un beneficio del seguro que no fue utilizado. 

Por su parte, las profesionales de la salud perpetran este delito si realizan los siguientes actos:

• Presentar una solicitud falsa por servicios o productos para defraudar al seguro.
• Proporcionar información falsa intencionalmente con el fin de obtener una compensación mayor a la ofrecida por el programa.
• Utilizar información engañosa para cometer un fraude contra el seguro, o conspirar con el propósito de lograrlo.
• Solicitar, o sobornar para obtener servicios o productos cubiertos por el seguro.

Al igual que con el fraude de Medicare, las sanciones previstas para este delito dependen del monto reclamado. En este sentido, si el mismo es de $950 o menos, se imputarán cargos por delito menor, cuyas sanciones son las siguientes:

• Hasta 6 meses de cárcel.
• Libertad condicional para delitos menores.
• Hasta $10.000 de multa.
• Pago de un resarcimiento al Departamento de Servicios de Atención Médica de California. 

En cambio, si el monto es de $950 o superior a esta cifra, los cargos imputados pueden ser por delito menor o delito grave, debido a que se trata de un wobbler. Para tomar la decisión, la fiscalía evalúa las circunstancias específicas del caso, y sus antecedentes penales.

Si es condenado por delito grave, las sanciones son las siguientes:

• Pena de cárcel de 16, 24 o 36 meses.
• Libertad condicional para delitos mayores.
• Hasta $10.000 de multa. 
• Pago de un resarcimiento al Departamento de Servicios de Atención Médica de California. 

Ahora bien, cuando los profesionales de la salud cometen este tipo de fraude, transgreden la disposición 14107 PC. Si es condenado por el mismo como delito menor, las sanciones son las siguientes:

• Libertad condicional para delitos menores.
• Hasta un año de cárcel.
• Multa máxima del triple del monto obtenido del fraude.

Por su parte, ser condenado por delito grave acarrea las siguientes sanciones:

• Libertad condicional para delitos mayores.
• Prisión estatal por 2, 3 o 5 años. 
• Multa por el triple del monto obtenido del fraude. 

Es importante destacar que si se lleva a cabo un plan para cometer este fraude, y uno o más individuos corren el riesgo de sufrir lesiones corporales graves, entonces se le impondrán sanciones mayores. En este sentido, por cada individuo que sufra un daño corporal significativo, además de las sanciones mencionadas, deberá enfrentar un periodo adicional de 4 años de cárcel.

Puede evitar estas graves sanciones si su abogado defensor elabora una defensa contundente, entre las cuales destacan haber cometido un error, no haber actuado intencionalmente, o la inexistencia de evidencias suficientes por parte de la fiscalía. 

• Fraude de prescripción. Consagrado en el artículo 11153 PC, los perpetradores de este delito pueden ser tanto los pacientes como los médicos. En este sentido, es perpetrado por un médico cuando emite una receta médica ilegal a un paciente. Mientras que los pacientes incurren en el mismo cuando engañan, o proporcionan información falsa para intentar obtener o efectivamente obtener una receta de una sustancia controlada con la finalidad de utilizarla para intentar adquirir estas drogas.

Esto significa que incluso puede ser condenado de este delito por la simple tentativa, aunque no tenga éxito en adquirir la receta médica o posteriormente no adquiera la droga.

Según la disposición mencionada, los profesionales de salud como médicos, enfermeras, psiquiatras, u odontólogos cometen el delito cuando emiten deliberadamente una receta médica que no tiene un propósito médico legal, o el propósito del mismo no corresponde al área de especialidad de este profesional.

Es importante destacar que es imprescindible que el profesional haya actuado intencionalmente. Por lo que, sí emitió la receta médica de buena fe y con un propósito legal, no puede ser condenado por este delito.

En cuanto a sus sanciones, constituye un wobbler. Es por esto que la fiscalía evaluará las circunstancias específicas del caso y sus antecedentes penales para determinar si deben imputarse cargos por delito menor o delito grave. Por su parte, las sanciones previstas para el delito menor son las siguientes:

• Hasta un año de cárcel.
• Libertad condicional para delitos menores.
• Hasta $1.000 de multa. 

En cambio, la condena por delito grave acarrea las siguientes sanciones:

• Libertad condicional para delitos mayores.
• Cárcel de 16, 24 o 36 meses.
• Hasta $20.000 de multa. 

Además, los condenados que son médicos o enfermeros corren el riesgo de que la licencia para el ejercicio de su profesión sea suspendida o revocada, dado que el delito está relacionado con las funciones y obligaciones de la profesión.

Algunas defensas para evitar ser condenado por este hecho punible incluyen argumentar que no engañó para obtener la receta médica, no actuó intencionalmente, o que la policía lo indujo a cometer el delito por medios ilegales. 

• Fraude de la Compensación al Trabajador. El seguro de compensación de trabajadores es ofrecido a los empleadores que han sufrido lesiones mientras se encontraban en el ejercicio de las funciones de su cargo. Este cubre facturas médicas, discapacidad temporal o permanente, o beneficios por muerte. Para ser elegible, no es necesario demostrar la culpabilidad de otro individuo, siendo el único requisito que estuviera realizando actividades que benefician a su empleador cuando se produjo la lesión. 

Ahora bien, el fraude a este seguro puede ser perpetrado por los empleadores que lo solicitan, o los profesionales médicos que brindan tratamiento a empleados que han sufrido lesiones. Está consagrado en el artículo 1871.4 PC, y consiste en realizar algunos de los siguientes actos:

• Realizar o causar que se emita intencionalmente una declaración falsa con la finalidad de obtener los beneficios de la compensación al trabajador, o evitar que alguien los reciba.
• Presentar o causar que se presente intencionalmente, una declaración fraudulenta, ya sea oral escrita, que respalde una solicitud para recibir estos beneficios.
• Intencionalmente asistir, ser cómplice, o conspirar con otro individuo para cometer un fraude de esta naturaleza.
• Realizar o causar que se realice, una declaración falsa sobre el derecho a estos beneficios, la cual tiene el propósito de disuadir de reclamar esta compensación a un empleado que ha sufrido una lesión en el lugar de trabajo.

Es importante destacar que existen algunas circunstancias en que puede cometerse este fraude y el fraude al sistema de salud simultáneamente. Esto ocurre en los siguientes casos:

• Realizar o causar que se realice intencionalmente, un reclamo fraudulento para recibir el pago de servicios médicos que cubre el seguro de compensación de trabajadores.
• Presentar intencionalmente varias solicitudes para el pago del mismo beneficio de servicios médicos al seguro de la compensación de trabajadores, con el fin de cometer un fraude. 
• Reclamar intencionalmente el pago de un servicio médico que cubre el seguro de compensación de trabajadores y que no ha sido utilizado.

Es importante resaltar que los médicos que sean condenados, corren el riesgo de ser privados de su licencia profesional, además de otras sanciones. Además, constituye un wobbler. Si el fiscal opta por imputar cargos por delito menor y el acusado es condenado, las sanciones son las siguientes:

• Libertad condicional para delitos menores.
• Hasta un año de cárcel.
• Multa máxima de $150.000 o el doble del monto del fraude, según el que sea mayor.
• El pago de un resarcimiento a las víctimas. 

Por su parte, una condena por delito grave resulta en las siguientes sanciones:

• Libertad condicional para delitos mayores.
• Cárcel de 2, 3 o 5 años.
• Multa máxima de $150.000 o el doble del monto del fraude, según el que sea mayor.
• El pago de un resarcimiento a las víctimas.

Por último, entre los argumentos de defensa que ayudan a que los cargos sean reducidos o desestimados; destacan haber actuado sin la intención requerida, o la inexistencia de evidencias suficientes para probar su culpabilidad.

¿Cómo puedo contratar a un abogado penalista que esté cerca de mí?

Es fundamental que contrate a un abogado defensor apenas enfrente cargos por este delito, con la finalidad de que lo represente lo antes posible y pueda comenzar a recabar las pruebas necesarias para evitar una condena. Nuestro bufete de abogados puede ofrecerle la mejor asesoría, ya que se ha dedicado por años a defender a individuos acusados por estos delitos. Así que cuentan con la preparación y experiencia necesarias para lograr que sean absueltos de los cargos, o los mismos se reduzcan. 

Programe hoy su consulta gratuita llamando al número 714-766-0965, para que así nuestros profesionales con conocimientos especiales en Fraude al Sistema de Salud del bufete California Criminal Lawyer Group, ubicado en Anaheim, California, puedan discutir su caso con usted lo antes posible.